Cáncer de mama

El tratamiento complementario para el cáncer va dirigido en primer lugar a minimizar los efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia.

En el caso de la quimioterapia va dirigido a minimizar los efectos secundarios para que sea mejor tolerada y puedan completarse los ciclos del protocolo sin interrupción. Es importante el control de la inmunidad mediante el recuento de leucocitos, ya que si el recuento es menor de 3000, se pospone la quimioterapia hasta que alcanza estos niveles. Por otro lado, el sistema inmune es importante en el control del crecimiento tumoral y una vez finalizados los ciclos de quimioterapia debemos intentar recuperar los valores normales de leucocitos en el mínimo de tiempo posible.  Existen fórmulas de plantas chinas que potencian el sistema inmune. La vitamina c endovenosa también ayuda a recuperar el sistema inmunológico.

Los efectos secundarios tales como nauseas, vómitos, cansancio pueden mejorar con fórmulas precisas de plantas chinas destinadas a fortalecer el sistema digestivo conjuntamente con acupuntura.

La vitamina c endovenosa mejora el cansancio asociado a la administración de la quimioterapia, desintoxica y ayuda a aumentar la inmunidad. También tiene efecto antitumoral administrada a altas dosis.

Cuando se administra Taxol existe riesgo de toxicidad neurológica, provocando neuropatía periférica inducida por la quimioterapia que puede afectar a las partes distales de las extremidades más frecuentemente (manos y pies).  Este efecto secundario puede prevenirse o mejorar con acupuntura y fórmulas de plantas medicinales chinas. Estudios científicos han avalado la eficacia de estos tratamientos para la neuropatía periférica.

La oncología integrativa también puede ayudar a paliar los efectos secundarios de la radioterapia, tales como radiodermitis o cansancio. También se pueden disminuir los efectos de la radioterapia a largo plazo mediante la utilización de nutrientes antioxidantes.

En el tratamiento del cáncer es muy importante eliminar la célula tumoral, por ello la cirugía es siempre el tratamiento que se asocia a mejor pronóstico. La quimioterapia y la radioterapia también van dirigidas a eliminar las células tumorales, pero causan importantes efectos secundarios y debilitan el organismo. Por ello, recuperar y fortalecer el organismo tras estos tratamientos, ayuda a prevenir las recidivas tumorales. 

Alimentación en cáncer de mama

Para eliminar la toxicidad de los tratamientos y mejorar la calidad de vida la dieta juega un papel muy importante . El cáncer de mama utiliza distintas rutas metabólicas para obtener la energia y nutrientes necesarios para su crecimiento. Esas rutas metabólicas varían según el tipo de cáncer y el estadio. 

Es importante personalizar la dieta del paciente según el tipo de cáncer de mana, el estadio y los niveles de marcadores tumorales

Plantas medicinales para el cáncer de mama

Existen estudios científicos sobre el efecto antitumoral de algunas plantas chinas, específicamente en el cáncer de mama, como el Radix Codonopsis y Atractylodes macrocephalae.

Numerosos estudios han demostrado que la curcumina ejerce efectos antitumorales en el cancer de mama, suprimiendo la proliferación celular e induciendo apoptosis o muerte celular fisiológica.

El efecto antiproliferativo de la curcumina se atribuye a su capacidad de regular la proteina quinasa, el ciclo celular y los factores de transcripción.

Metformina y cáncer de mama

La metformina es un fármaco para tratar la diabetes derivado de la planta Galega officinalis. La metformina inhibe la actividad mitocondrial de las células tumorales, por lo que no pueden utilizar tanta glucosa para obtener energía. La metformina y otros fármacos comunes estan siendo ampliamente investigados por su acción antitumoral para ser utilizados en la terpapia medtabólica del cáncer. 

También hay estudios científicos sobre el uso de la medicina ortomolecular (vitaminas y minerales) en el cáncer de mama que pueden ayudar a aumentar la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes.

El control del ph encaminado a disminuir los niveles de acidez en el organismo y una dieta adecuada ayudan a una mejor recuperación y control de la enfermedad tumoral.

El cáncer de mama se origina anatómicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar de la glándula mamaria. Se origina en las células y estructuras de esta glándula, por eso este tipo de cáncer es un adenocarcinoma. El prefijo “adeno” significa glándula.

Cuando las células cancerosas se originan en los conductos lácteos se llama Carcinoma Ductal.

Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado es el Carcinoma Lobulillar.

Carcinoma "In situ"

Se denomina “in situ” cuando la proliferación celular maligna ocurre en el interior del conducto mamario, sin traspasar la pared membrana basal del mismo, es decir, sin invasión o infiltración del tejido que lo rodea.

Se denomina:

Carcinoma ductal in situ (CDIS) ó carcinoma intraductal si se localiza dentro de un conducto lácteo Su incidencia ha aumentado en los últimos años. Con frecuencia este tipo de tumor es multicéntrico (varias lesiones en la misma mama) y bilateral (afectación de ambas mamas).

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) si se localiza dentro de un lobulillo. Esta afección rara vez se convierte en cáncer invasivo. Sin embargo, tener un carcinoma lobulillar in situ en una de las mamas aumenta el riesgo de cáncer en ambas.

En la actualidad se desconoce qué tumores in situ y qué porcentaje pasan a ser tumores invasivos. El tiempo en que esto ocurre puede ser tan largo como 6 a 10 años.

Carcinoma invasivo o infiltrante

Se llama así a la proliferación celular maligna que traspasa la frontera natural anatómica del ducto o el lobulillo, invadiendo el tejido sano que lo rodea.  El cáncer de mama invasivo se puede diseminar a otras partes del cuerpo a través de los sistemas linfático y sanguíneo.

Fundamentalmente existen dos tipos de cáncer de mama invasivo:

Carcinomas ductales: se originan en las células que revisten los conductos galactóforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezón).

Es el tipo más frecuente, representando el 80% de los cánceres infiltrantes de mama.

Carcinomas lobulillares: se originan en las células de los lobulillos mamarios, donde se produce la leche. Su incidencia es mucho menor, del 10%.

Sistema TNM para el cáncer de mama:

Tumor (T)

Mediante el sistema de TNM, se utiliza la “T” más una letra o un número (de 0 a 4) para describir el tamaño y la ubicación del tumor.

TX: No se puede evaluar el tumor primario.

T0: No hay evidencia de cáncer en la mama.

Tis: Se refiere al carcinoma in situ. El cáncer se limita a los conductos o los lobulillos del tejido mamario y no se ha diseminado al tejido circundante de la mama. Hay tres tipos de carcinoma de mama in situ:

• Tis (CDIS): El CDIS es un cáncer no invasivo, pero si no se extirpa, más adelante puede avanzar a un cáncer de mama invasivo. CDIS significa que se han encontrado células cancerosas en los conductos mamarios y que estas no se han diseminado más allá de la membrana basal del tejido donde se originaron.

• Tis (CLIS): El carcinoma lobular in situ (CLIS) describe las células anormales que se encuentran en los lobulillos o las glándulas de la mama. El CLIS no es cáncer, pero aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo.

• Tis (enfermedad de Paget): La enfermedad de Paget del pezón es una forma rara de cáncer de mama no invasivo en etapa temprana que se limita a las células cutáneas del pezón. En algunos casos, la enfermedad de Paget está asociada a otro cáncer de mama invasivo. Si también hay un cáncer de mama invasivo, se lo clasifica en función del estadio del tumor invasivo.

T1: La parte invasiva del tumor en la mama mide 20 milímetros (mm) o menos en su área más ancha. Este estadio después se desglosa en tres subestadios según el tamaño del tumor:

• T1a es un tumor que mide más de 1 mm, pero hasta 5 mm o menos.

• T1b es un tumor que mide más de 5 mm, pero hasta 10 mm o menos.

• T1c es un tumor que mide más de 10 mm, pero hasta 20 mm o menos.

T2: La parte invasiva del tumor mide más de 20 mm pero menos de 50 mm.

T3: La parte invasiva del tumor mide más de 50 mm.

T4: El tumor se clasifica en uno de los siguientes grupos:

• T4a significa que el tumor ha crecido hasta afectar la pared torácica.

• T4b es un tumor que ha crecido hasta afectar la piel.

• T4c es el cáncer que ha crecido hasta afectar la pared torácica y la piel.

• T4d es un cáncer inflamatorio de mama.

Ganglio (N)

La “N” en el sistema de determinación del estadio de TNM corresponde a la abreviatura de ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos ubicados debajo del brazo, arriba y debajo de las clavículas y debajo del esternón se denominan ganglios linfáticos regionales. Los ganglios linfáticos ubicados en otras partes del cuerpo se denominan ganglios linfáticos distantes.

NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos.

N0: No se encontró presencia de cáncer en los ganglios linfáticos.

N0(i+): Cuando se encuentran áreas muy pequeñas de células tumorales “aisladas” en un ganglio linfático debajo del brazo, denominados ganglios linfáticos axilares. Este es, generalmente, de menos de 0.2 mm o menos de 200 células. En este estadio, los ganglios aún se denominan N0, pero también se coloca “i+”.

N1mic: El cáncer en los ganglios linfáticos axilares mide más de 0.2 mm, pero menos de 2 mm y solo se puede observar con un microscopio. Esto, a menudo, es llamado micrometástasis.

N1: El cáncer se ha diseminado a un número de uno a tres ganglios linfáticos axilares debajo del brazo y mide, al menos, 2 mm. Esto es denominado macrometástasis. Esta categoría puede incluir ganglios linfáticos mamarios internos positivos si se detectan durante un procedimiento de ganglios linfáticos centinela y no mediante otras evaluaciones clínicas. Los ganglios linfáticos mamarios internos se ubican debajo del esternón.

N2: El cáncer en los ganglios linfáticos se clasifica en uno de los siguientes grupos:

• N2a es el cáncer que se ha diseminado a un número de 4 a 9 ganglios linfáticos axilares o debajo del brazo.

• N2b es el cáncer que se ha diseminado a ganglios linfáticos mamarios internos sin diseminarse a los ganglios axilares.

N3: El cáncer se clasifica en uno de los siguientes grupos:

• N3a es el cáncer que se ha diseminado a 10 o más ganglios linfáticos debajo del brazo o a aquellos ubicados debajo de la clavícula.

• N3b es el cáncer que se ha diseminado a los ganglios mamarios internos y a los ganglios axilares.

• N3c es el cáncer que se ha diseminado a los ganglios linfáticos ubicados por encima de la clavícula, denominados ganglios linfáticos supraclaviculares.

Metástasis (M)

La “M” de la abreviatura del sistema de TNM indica si el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

MX: No se puede evaluar la diseminación a distancia.

M0: La enfermedad no ha hecho metástasis.

M0 (i+): No hay evidencia clínica ni radiográfica de metástasis a distancia, pero se encuentra evidencia microscópica de células tumorales en la sangre, la médula ósea u otros ganglios linfáticos de un tamaño de hasta 0.2 mm en una paciente sin otra evidencia de metástasis.

M1: Hay evidencia de metástasis en otra parte del cuerpo, es decir, hay células del cáncer de mama que crecen en otros órganos.

Estadios del cáncer

Los médicos asignan el estadio del cáncer combinando las clasificaciones T, N y M. La mayoría de las pacientes están ansiosas por conocer el estadio exacto del cáncer. Sin embargo, es importante tener en mente que la biología del tumor, que incluye los marcadores de diagnóstico descritos anteriormente, tiene un impacto significativo sobre el tipo de tratamiento que se recomienda, así como también sobre el pronóstico. Su médico, por lo general, confirmará el estadio del cáncer cuando finalicen las pruebas posteriores a la cirugía, usualmente, entre 5 y 7 días después de la cirugía. Cuando se realiza un tratamiento sistémico o de todo el cuerpo antes de la cirugía, lo que se denomina terapia neoadyuvante, el estadio del cáncer se determina, principalmente, en términos clínicos. Es posible que los médicos se refieran a un cáncer de estadio I a estadio IIA como estadio temprano y estadio IIB a estadio III como localmente avanzado.

• Estadio 0: El estadio cero (0) describe una enfermedad que se limita a los conductos y lobulillos del tejido mamario y que no se ha diseminado al tejido circundante de la mama. También se denomina cáncer no invasivo (Tis, N0, M0).

• Estadio IA: El tumor es pequeño, invasivo y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos (T1, N0, M0).

• Estadio IB: El cáncer se ha diseminado solo a los ganglios linfáticos y mide más de 0.2 mm, pero menos de 2 mm. No hay evidencia de tumor en la mama o el tumor en la mama mide 20 mm o menos (T0 o T1, N1mic, M0).

• Estadio IIA: Cualquiera de estas condiciones:

1. No hay evidencia de un tumor en la mama, pero el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares, aunque no a zonas distantes del cuerpo (T0, N1, M0).

2. El tumor mide 20 mm o menos y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares (T1, N1, M0).

3. El tumor mide más de 20 mm pero menos de 50 mm y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares (T2, N0, M0).

• Estadio IIB: Cualquiera de estas condiciones:

1. El tumor mide más de 20 mm pero menos de 50 mm y se ha diseminado a un número de uno a tres ganglios linfáticos axilares (T2, N1, M0).

2. El tumor mide más de 50 mm pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares (T3, N0, M0).

• Estadio IIIA: Un cáncer de cualquier tamaño que se haya diseminado a un número de 4 a 9 ganglios linfáticos axilares, pero no a otras partes del cuerpo (T0, T1, T2 o T3, N2, M0). El estadio IIIA también puede ser un tumor mayor de 50 mm que se ha diseminado a un número de uno a tres ganglios linfáticos (T3, N1, M0).

• Estadio IIIB: El tumor se ha diseminado a la pared torácica o ha causado hinchazón o ulceración de la mama o se diagnostica como cáncer inflamatorio de mama (en inglés). Puede o no haberse diseminado a los ganglios linfáticos debajo del brazo, pero no se ha diseminado a otras partes del cuerpo (T4; N0, N1 o N2; M0).

• Estadio IIIC: Tumor de cualquier tamaño que no se ha diseminado a partes distantes del cuerpo, pero se ha diseminado a 10 o más ganglios linfáticos axilares o a los ganglios linfáticos del grupo N3 (cualquier T, N3, M0).

• Estadio IV (metastásico): El tumor puede tener cualquier tamaño y se ha diseminado a otros órganos, como huesos, pulmones, cerebro, hígado, ganglios linfáticos distantes o pared torácica (cualquier T, cualquier N, M1). Se observa diseminación del cáncer metastásico al momento del primer diagnóstico de cáncer en alrededor del 5 % al 6 % de los casos. Esto se llama cáncer de mama metastásico de novo. Con mayor frecuencia, el cáncer de mama metastásico se detecta después de un diagnóstico previo del cáncer de mama en estadio temprano.

• Recurrente: El cáncer recurrente es el cáncer que reaparece después del tratamiento y puede ser local o distante o ambos. Si el cáncer regresa, se realizará otra serie de pruebas para obtener información sobre el alcance de la recurrencia. Estas pruebas y estos exámenes, a menudo, son similares a los que se realizan en el momento del diagnóstico original.

Protocolo o plan terapéutico

En el tratamiento del cáncer de mama se sigue un protocolo, es decir un conjunto de normas y pautas (plan de tratamiento), establecidas en base a la experiencia científica que se tiene en el tratamiento de este tumor.

Estos protocolos, que se emplean de forma generalizada en todos los hospitales, recogen las indicaciones o limitaciones del tratamiento en función de los siguientes factores:

• Edad del paciente.

• Estado general.

• Estado hormonal (premenopausia, menopausia).

• Localización del tumor.

• Fase o estadio en la que se encuentra la enfermedad (TNM).

• Receptores hormonales del tumor.

• Grado de las células.

• Positividad para algunos factores biológicos (por ejemplo Her2).

Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de mama son la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y la hormonoterapia.

Tipos de tratamiento

Se utilizan diversas definiciones respecto al tratamiento:

• Tratamiento Local: se refiere al tratamiento dirigido al tumor en su lugar de origen o en alguna localización determinada. La cirugía y la radioterapia son ejemplos de ello.

• Tratamiento Sistémico: se refiere al tratamiento que afecta a todo el organismo. La quimioterapia y la hormonoterapia son tratamientos sistémicos.

• Tratamiento Adyuvante: se llama así al tratamiento sistémico y/o local administrado tras el primer  tratamiento. El objetivo de este tratamiento es profiláctico, tanto a nivel sistémico como local, es decir, pretende reducir el riesgo de recidiva del cáncer de mama.

• Tratamiento Neoadyuvante: consiste en administrar un tratamiento sistémico antes de un tratamiento local, con el objetivo de reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía.

Protocolo tratamiento cáncer de mama invasivo

ESTADÍO CLÍNICO I Y II

Tratamiento local

El tratamiento local es el arma terapéutica más importante en el tratamiento del cáncer de mama. La primera maniobra local es la cirugía. La cirugía conservadora (tumorectomía o cuadrantectomía) más linfadenectomía axilar más radioterapia sobre la mama ofrece los mismos resultados que la mastectomía más vaciamiento axilar, exceptuando los casos en los que el tratamiento conservador esté contraindicado.

Tratamiento sistémico complementario

El tratamiento sistémico adyuvante en cáncer de mama incluye dos tipos de armas terapéuticas: la quimioterapia y la hormonoterapia. La quimioterapia supone una reducción de riesgo proporcional de recaída de aproximadamente un 30 %, mientras que la hormonoterapia con antiestrógenos supone una reducción de riesgo proporcional de aproximadamente un 40 % en los casos con receptores hormonales (Estrógenos y/o Progesterona) positivos mientras que el beneficio es prácticamente imperceptible cuando los receptores son negativos y es independiente del estatus menstrual. El antiestrógeno cuyo beneficio está más consolidado es el Tamoxifén, y la dosis y tiempo estándar hoy en día es de 20 mg/d durante 5 años.

La quimioterapia "estándar" es el esquema:

AC‐Paclitaxel AC x 4 + Taxol x 8/12 semanas

• Adriamicina o Epirrubicina + Ciclofosfamida

            Ciclo cada 21 días x 4 ciclos, seguido por

• Paclitaxel semanal x 8 o 12 semanas

Terapias biológicas

Las pacientes que presentan tumores Her2 positivos deberían recibir tratamiento adyuvante con Trastuzumab independientemente  de que también sean tratadas con Quimioterapia y/o con Hormonoterapia.

ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA (ESTADÍO III)

Se iniciará tratamiento con quimioterapia de inducción con esquema

Posteriormente cirugía, realizándose mastectomía más linfadenectomía o tumorectomía si el tumor inicial era < a T3 y es técnicamente posible.

Se completará posteriormente quimioterapia hasta 6 ciclos seguido de radioterapia.

Se añadirá Tamoxifén ( 20 mg/d x 5 años) tras la quimioterapia a las pacientes con receptores hormonales positivos.